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附加个人意外伤害医疗保险条款

 

总则

第一条 

本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)由保险单或其它保险凭证及所附条款、主合同条款、投保单及被保险人名册等与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。

第二条 

本附加合同可附加于个人保险合同(以下简称“主合同”)。本附加合同未约事项,以主合同相应条款为准。主合同终止,本附加合同亦终止;主合同无效,本附加合同亦无效。主合同条款与本附加合同条款相抵触之处,以本附加合同条款为准。

第三条 

除非本附加合同另有约定,个人意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条 

在本附加合同保险责任有效期间内,保险人承担下列保险责任:

一、被保险人因遭受主合同所述意外伤害事故,并因该次意外事故所致伤害经认可的医疗机构进行必要治疗,保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用在本附加合同该被保险人对应的保险金额内,对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付个人意外伤害医疗保险金。

具体的免赔额、赔付比例在保险合同中载明。如保险合同未载明,保险人按照每次200元免赔额、90%的比例进行赔付。

如在境外治疗的,医疗费用按照国内相同治疗的平均水平折算。

被保险人如果已从其它途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

二、每一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付金额以保险合同所载该被保险人意外伤害医疗保险金额为限。一次或多次给付的保险金达到该被保险人意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人在本附加合同下的保险责任终止。

责任免除

第五条 

因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,保险人不负给付保险金责任:

一、被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用;

二、保险单签发地社会医疗管理部门规定的自费项目和药品;

三、主合同规定的责任免除事项。

保险金额和保险费

第六条 

一、保险金额是保险人承担保险金责任的最高限额。

二、本附加合同的保险金额由投保人和保险人双方约定,并在保险单中载明。

三、除另有约定外,投保人应在订立合同时一次交清保险费。经保险人同意分期交费的,投保人须在合同订立时交付第一期保险费。保险费依据保险金额与保险费率及费率调整系数计收,并于保险合同上载明。

保险期间

第七条 

一、若本附加合同与主合同同时投保,则本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同;

二、若投保人在主合同保险期间内申请投保本附加合同,则本附加合同保险责任开始日为保险人收取保险费并同意承保的次日零时开始(以保险人的批注或批单载明的日期为准),本附加合同的满期日与主合同的满期日相同。

保险金申请与给付

第八条 

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。

一、保险金赔偿通知书;

二、保险单、其它保险凭证正本;

三、保险金申请人身份证明;

四、保险人认可的医疗机构出具的医疗费用原始凭证;

五、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,保险金申请人可以书面形式向保险人申请退还医疗费用收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后退还收据原件。

如被保险人在社保机构、保险公司或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿,医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存,保险金申请人在提出索赔申请时,应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额,并加盖赔付单位的财务章。

释义

一、  认可的医疗机构:

在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。

在中国境外(包括香港、澳门、台湾)是指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:

(一)主要运营目的是向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

(二)在一名或若干名医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊;

(三)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备;

(四)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。

但不包括以下或类似的医疗机构:

(一)精神病院;

(二)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;

(三)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。